Trends – Jmsalud

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Nombre de Empresa:

Rut de la Empresa:

Ciudad y Comuna:

Domicilio:

Fono:

Giro:

Representante Legal - Nombre y Rut:

Correo:

Fono de Contacto:

Nombre del Proyecto:

Fecha Inicio del Proyecto:

Nombre y celular de persona a cargo de esta comunicación:

Coordenadas: Altura Geográfica:

¿Cuenta con Campamento? Tipo electricidad:

¿Cuenta con Alimentación?:

¿Cuenta con Alojamiento?:

¿El sector cuenta o tiene cerca alojamiento y alimentación?:

¿Empresa entrega Combustible al móvil?:

¿Necesita que Instalemos Sala de Primeros Auxilios?:

¿Cuenta con Contenedor para Implementar sala de Primeros Auxilios?:

¿Qué JORNADA de Turno Tendrán?:

¿Tendrá Turnos de Noche?:

Necesita Sólo Ambulancia 4x4 para Faenas:

Necesita Sólo Ambulancia 4x2 para Ciudad – Traslado pacientes:

Ambulancia con Paramédicos/Conductor A-2:

Ambulancia con Paramédico y Conductor:

¿Qué tipo de ambulancia necesita?:

¿Tiempo De Contrato? ¿Cuándo comienza? ¿Cuándo termina?

Lugar donde enviar Implementación:

Dotación Trabajadores, a que Mutual están adheridos:

¿Está en condiciones de pagar a mes trabajado mes pagado?:

¿Está en condiciones de pagar intereses por mora al pago de factura?:

¿Está en condiciones de pagar en UF?

Indicar Banco y cuenta corriente de la empresa:

¿Cómo nos conoció?:

Nombre Empresa o Nombre Natural:

Rut Empresa o Persona Natural:

Correo:

Giro:

Ciudad y Comuna:

Fono:

Representante Legal (Nombre y Rut):

Domicilio:

Fonos de contacto:

Prestación Solicitada:

Fecha del evento:

Hora del Evento:

¿Tiene Alimentación?

¿Empresa entrega combustible al móvil?:

¿Qué tipo de ambulancia necesita? 4x4 o 4x2:

Ambulancia con Paramédicos/Conductor A-2:

Ambulancia con Paramédicos y Conductor:

Esta dispuesto a cancelar el 50 % al Confirmar el servicio:

Ind Banco y cuenta corriente de la empresa:

¿Cómo nos conoció?

Nombre y celular de persona a cargo del evento

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