Nombre de Empresa:
Rut de la Empresa:
Ciudad y Comuna:
Domicilio:
Fono:
Giro:
Representante Legal - Nombre y Rut:
Correo:
Fono de Contacto:
Nombre del Proyecto:
Fecha Inicio del Proyecto:
Nombre y celular de persona a cargo de esta comunicación:
Coordenadas: Altura Geográfica:
¿Cuenta con Campamento? Tipo electricidad:
¿Cuenta con Alimentación?:
¿Cuenta con Alojamiento?:
¿El sector cuenta o tiene cerca alojamiento y alimentación?:
¿Empresa entrega Combustible al móvil?:
¿Necesita que Instalemos Sala de Primeros Auxilios?:
¿Cuenta con Contenedor para Implementar sala de Primeros Auxilios?:
¿Qué JORNADA de Turno Tendrán?:
¿Tendrá Turnos de Noche?:
Necesita Sólo Ambulancia 4x4 para Faenas:
Necesita Sólo Ambulancia 4x2 para Ciudad – Traslado pacientes:
Ambulancia con Paramédicos/Conductor A-2:
Ambulancia con Paramédico y Conductor:
¿Qué tipo de ambulancia necesita?:
¿Tiempo De Contrato? ¿Cuándo comienza? ¿Cuándo termina?
Lugar donde enviar Implementación:
Dotación Trabajadores, a que Mutual están adheridos:
¿Está en condiciones de pagar a mes trabajado mes pagado?:
¿Está en condiciones de pagar intereses por mora al pago de factura?:
¿Está en condiciones de pagar en UF?
Indicar Banco y cuenta corriente de la empresa:
¿Cómo nos conoció?:
Nombre Empresa o Nombre Natural:
Rut Empresa o Persona Natural:
Representante Legal (Nombre y Rut):
Fonos de contacto:
Prestación Solicitada:
Fecha del evento:
Hora del Evento:
¿Tiene Alimentación?
¿Empresa entrega combustible al móvil?:
¿Qué tipo de ambulancia necesita? 4x4 o 4x2:
Ambulancia con Paramédicos y Conductor:
Esta dispuesto a cancelar el 50 % al Confirmar el servicio:
Ind Banco y cuenta corriente de la empresa:
¿Cómo nos conoció?
Nombre y celular de persona a cargo del evento
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Gracias por su consulta, estaremos respondiendo a la brevedad… atentamente Jm Salud integral
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